درخواست گواهی به استناد ماده ۲۱۲ قانون آیین دادرسی مدنی

یاست محترم شعبه … دادگاه عمومی حقوقی (یا کیفری) …

با سلام و احترام

اینجانب (نام و نام خانوادگی خواهان یا خوانده) فرزند …، به نشانی …، در پرونده کلاسه شماره … که در آن دعوایی به خواسته‌ی … در جریان رسیدگی است، به استحضار می‌رساند:

با توجه به اینکه مدارک و اطلاعات مرتبط با موضوع دعوا در اختیار (نام اداره یا بانک یا شهرداری یا سازمان مورد نظر) می‌باشد و دسترسی مستقیم به آن برای اینجانب مقدور نیست، و از طرفی مفاد ماده ۲۱۲ قانون آیین دادرسی مدنی تصریح دارد هرگاه سند یا اطلاعات مرتبط با دعوا در ادارات دولتی یا مؤسسات وابسته موجود باشد، دادگاه می‌تواند رأساً از آن مرجع مطالبه نماید؛ لذا با عنایت به مؤثر بودن این سند در احقاق حق و کشف واقع، درخواست می‌نماید: به استناد ماده ۲۱۲ قانون آیین دادرسی مدنی، دستور فرمایید مراتب به صورت کتبی از (مثلاً بانک ملی شعبه … / اداره ثبت اسناد و املاک … / شهرداری … / اداره گمرک …) استعلام و رونوشت سند یا اطلاعات مربوط به … (به‌عنوان نمونه: تصویر چک شماره … / سوابق مالکیت پلاک ثبتی … / نامه شماره … مورخ … / لیست واردات و ترخیص کالای … / قرارداد شماره … و غیره) به این دادگاه ارسال گردد.

پیشاپیش از بذل توجه و صدور دستور مقتضی سپاسگزارم.

با احترام

نام و نام خانوادگی: …

امضاء: …

تاریخ: …